Актуальность темы желудочных кровотечений
Ставропольская государственная медицинская академия
_________
Кафедра хирургических болезней №1
с курсом поликлинической хирургии
__________________________________________________________________
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой
____________проф.
«_____»___________2003г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов
к практическому занятию по учебной дисциплине –
хирургические болезни
на 6 курсе лечебного факультета
Тема: Желудочно-кишечные кровотечения.
«______»____________2003г.
Протокол № ________
Методическая разработка составлена
ассистентом
«______» ___________2003г.
Ставрополь 2003 г.
1. Тема: Желудочно-кишечные кровотечения.
2. Актуальность темы:
В настоящее время насчитывается более ста заболеваний, которые могут осложниться кровотечением в полость желудка. Количество больных, поступающих в хирургические стационары с этим грозным осложнением, с каждым годом увеличивается. Из всей большой группы заболеваний, осложняющихся желудочно-кишечным кровотечением, 60-70% приходится на кровотечения язвенной этиологии. У каждого шестого больного язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки наблюдается кровотечение, требующее хирургического лечения, причем в 25% случаев это состояние бывает первым признаком болезни. Общая летальность по Ставрополю у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями составляет 10,5%. При экстренных операциях на высоте кровотечения летальность достигает 15-30%, при плановых операциях (после остановки кровотечения и стабилизации гемостаза) – 1-2%.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1. Общая цель занятия:
На практическом занятии, посвященном изучению желудочно-кишечных кровотечений, студенты на основании знаний полученных из лекционного материала, при чтении основной и дополнительной рекомендуемой литературы должны изучить современные методы диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений.
3.2. Частные цели занятия:
Студент должен знать:
— этиологию и патогенез желудочно-кишечных кровотечений;
— классификацию желудочно-кишечных кровотечений;
— клинику желудочно-кишечных кровотечений различной этиологии;
— методы диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений.
Студент должен уметь:
— проводить сбор жалоб и анамнеза больных с желудочно-кишечными кровотечениями;
— проводить физикальное исследование пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота);
— правильно трактовать лабораторно-инструментальные данные;
— определить необходимый объем диагностических мероприятий для различных видов желудочно-кишечных кровотечений;
— вести типовую медицинскую документацию.
Студент должен овладеть практическими навыками:
— обследовать больных с желудочно-кишечными кровотечениями;
— сформулировать рабочий диагноз;
— оформить типовое направление на дополнительные методы исследования;
— оценивать результаты дополнительных методов исследований – ФГДС, рентгеноскопии /графии, УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости;
— методики промывания желудка;
— определение пригодности крови, кровезаменителей, других растворов для переливания.
Студент должен быть ознакомлен:
— с этиологией и клиническими проявлениями желудочно-кишечных кровотечений;
— с методикой специальных исследований – рентгеноскопии желудка, фиброгастродуоденоскопии и УЗИ органов брюшной полости.
4. Схема интегративных связей дисциплины и темы:
Дисциплины, знание которых необходимы при изучении темы:
1. анатомия человека – хирургическая анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки;
2. патологическая анатомия – морфология желудка и двенадцатиперстной кишки;
3. патологическая физиология – острая кровопотеря, острая и хроническая постгеморрагическая анемия;
4. внутренние болезни – клиника основных заболеваний, приводящих желудочно-кишечным кровотечениям.
5. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки во внеучебное время:
1. ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
2. восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;
3. усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
4. уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач (схемой диагностического поиска, алгоритмом дифференциального диагноза и др.);
5. обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза;
6. проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
6. Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
1. обратить внимание на:
— частоту развития желудочно-кишечных кровотечений в различных группах населения;
— этиологию и патогенез желудочно-кишечных кровотечений;
— возможности диагностики при желудочно-кишечных кровотечениях различной этиологии;
2. составить схему рационального диагностического и лечебного алгоритмов при желудочно-кишечных кровотечениях.
7. Рекомендуемая литература:
Обязательная литература:
1. Учебник «Хирургические болезни» (под ред. ), //изд.2-ое М.,1995.
2. Учебник «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» (под ред. ), М., 1985.
3. Учебник «Частная хирургия» (под ред. ), 1998.
4. Гринберг абдоминальная хирургия. М., Триада-Х, 2000. – 496с.
Дополнительная литература:
1. Горбашко желудочно-кишечные кровотечения. М., 1982.
2. Юдин желудочной хирургии. М.,. 1955.
3. Савельев по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 1986.
4. , Богопольский язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М. Медицина. 1996.
5. 50 лекций по хирургии. Медиамедика. 2003.
8. Вопросы для самоконтроля:
1. статистические данные о частоте желудочно-кишечных кровотечений;
2. клинические признаки желудочно-кишечных кровотечений;
3. методы диагностики желудочно-кишечных кровотечений;
4. эндоскопические признаки желудочно-кишечных кровотечений;
5. лечебная тактика при желудочно-кишечных кровотечениях.
9. Тесты для самоконтроля подготовки к занятию:
1. Перечислите основные факторы патогенеза пилородуоденальных язв:
а) дуоденогастральный рефлюкс; б) повышенная секреция желудочного сока; в) инфекция ( C. Pylori); г) дуоденостаз.
Варианты: 1) а, б; 2)б, в; 3)в, г; 4) а, г.
2. Какой из нижеперечисленных факторов не является фактором агрессии в патогенезе язвенной болезни? а) соляная кислота; б) пепсин; в) хеликобактер пилори; г) нестероидные протововоспалительные средства; д) бикарбонаты.
Варианты: 1) а; 2) б; 3) д; 4) г 5) в.
3. Перечислите основные методы инструментальной диагностики язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки: а) ангиография; б)изотопная сцинтиграфия; в) фиброгастродуоденоскопия; г) рентгенологическое исследование желудка и 12-ти перстной кишки.
Варианты: 1) а, б,в; 2) все вышеперечисленное; 3) в, г; 4)а, г.
4. После тщательного клинического обследования больному поставлен диагноз: синдром Золлингера-Эллиссона. Какое из утверждений можно считать верным в отношении этого синдрома? а) данный синдром является послеоперационным осложнением хирургических вмешательств по поводу язвенной болезни и приводит к устойчивым рвотам после приема пищи; б) данный синдром известен также как синдром верхней брыжеечной артерии; в) данный синдром состоит в нарушении проходимости дистальных отделов желудка, обусловленном язвенной деформацией; г) это форма тяжелого течения язвенной болезни, вызванной гастринпродуцирующей опухолью поджелудочной железы; д) встречается в психиатрической практике у больных, часто глотающих инородные тела.
Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г 5) д.
5. Основными стимуляторами секреции кислоты в желудке являются: а) ацетилхолин; б) гистамин; в) гастрин; г) адреналин; д) простагландины.
Варианты: 1) а, б, в; 2) б, в, г; 3) в, г, д; 4) а, в, д; 5) б, в, д.
6. Какие из перечисленных симптомов характерны для кровоточащей гастродуоденальной язвы? а) усиление болей в животе; б) отсутствие болевого синдрома в этот период; в) кал по типу «малинового желе»; г) рвота «кофейной гущей»; д) мелена.
Варианты: 1) а, б, в; 2) б, в, г; 3) б, г, д; 4) а, г, д; 5) в, г, д.
7. Определите основные показатели, характеризующие кровотечение тяжелой степени: а) частота пульса больше 120 ударов в минуту; б) систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.; в) Нb ниже 80 г/л; г) дефицит ОЦК больше 20%; д) дефицит ГО больше 30%.
Варианты: 1) а, б, в; 2) б, в, г; 3) все ответы правильные; 4) в, г, д; 5) все ответы неправильные.
8. У практически здорового пациента, злоупотребляющего алкоголем, после многократной рвоты без примеси крови началось массивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Указания на язвенную болезнь в анамнезе отсутствуют. Что, скорее всего, послужило причиной кровотечения? а) хиатальная грыжа; б) рак желудка; в) язва двенадцатиперстной кишки; г) синдром Меллори-Вейсса; д) гастрит.
Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г 5) д.
9. Наиболее частым источником массивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ является: а) желудочная язва; б) дуоденальная язва; в) рак желудка; г) синдром Меллори-Вейсса; д) геморрагический гастрит.
Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г 5) д.
10. Какой из методов наиболее достоверен в определении точной локализации источника кровотечения из верхних отделов ЖКТ? а) энтерография; б) компьютерная томография; в) эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия; г) артериография; д) радионуклидное сканирование.
| Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 |
Источник
Желудочное кровотечение – истечение крови из поврежденных сосудов желудка в просвет органа. В зависимости от интенсивности может проявляться слабостью, головокружением, анемией, рвотой «кофейной гущей», черным стулом. Заподозрить желудочное кровотечение можно на основании анамнеза и клинических анализов, но точно поставить диагноз возможно только после проведения эзофагогастродуоденоскопии. Лечение при незначительных желудочных кровотечениях консервативное (гемостатики, переливание свежезамороженной плазмы и т. д.), при профузных – только хирургическое (эндоскопическая коагуляция, клипирование, расширенная операция).
Желудочное кровотечение
Желудочное кровотечение – опасное осложнение многих заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но и свертывающей системы крови, других систем организма. Частота желудочных кровотечений в мире составляет примерно 170 случаев на 100 тысяч человек взрослого населения. Раньше считалось, что основная причина развития желудочного кровотечения – язвенная болезнь. Однако, несмотря на разработку новых успешных методов лечения этого заболевания, частота желудочных кровотечений за последние двадцать лет остается неизменной. Это связывают с большим выбором различных лекарственных препаратов, их бесконтрольным приемом, из-за чего на первое место среди причин желудочно-кишечных кровотечений вышли лекарственные эрозии и изъязвления слизистой желудка. Летальность от желудочных кровотечений колеблется от 4% до 26%, это осложнение является лидером среди причин экстренной госпитализации в стационар.
Причины желудочного кровотечения
Долгие годы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки оставалась основным причинным фактором развития желудочных кровотечений. В последние годы заболеваемость язвенной болезнью значительно снизилась, однако сохраняющаяся высокая стрессовая напряженность в обществе, низкая медицинская грамотность населения, бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных средств привели к неожиданному росту частоты желудочных кровотечений практически в три раза. На сегодняшний день основными причинами развития желудочного кровотечения являются неязвенные поражения слизистой желудка: лекарственные эрозии, стрессовые поражения, синдром Меллори-Вейса. К образованию кровоточащих язв может приводить хроническая почечная недостаточность.
К другим причинам желудочного кровотечения относят ишемию слизистой желудка на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, цирроз печени, злокачественные новообразования (а также сопутствующая им химиотерапия), химические и физические ожоги слизистой желудка. Провоцировать развитие кровотечений из ЖКТ могут черепно-мозговые травмы, шок, значительное общее переохлаждение, сепсис, тяжелый психоэмоциональный стресс, инфаркт миокарда, гиперпаратиреоз, онкопатология в терминальной стадии.
Факторами риска летальности при желудочных кровотечениях являются: возраст пациента старше 60 лет; низкое артериальное давление, выраженная брадикардия либо тахикардия (особенно опасно сочетание гипотензии с тахикардией); хроническая недостаточность функции сердца, печени, почек, легких; нарушения сознания; длительное предшествующее лечение антикоагулянтами и антиагрегантами. Доказано, что у пациентов, не прошедших курс антихеликобактерной терапии, риск повторного кровотечения в течение последующих 2-х лет составляет практически 100%.
Классификация желудочного кровотечения
Желудочное кровотечение может быть острым и хроническим. Острое кровотечение обычно обильное, быстро приводит к ухудшению состояния больного, требует немедленного начала интенсивной терапии. Хроническое кровотечение необильное, вызывает постепенную анемизацию, может никак не проявляться, кроме умеренной слабости и утомляемости.
Также желудочное кровотечение может быть скрытым и явным. Скрытое кровотечение не имеет выраженной клиники, пациент может долгое время о нем не подозревать. Подтвердить такую патологию может анализ кала на скрытую кровь. Явное кровотечение обычно проявляется кровавой рвотой, меленой, симптомами выраженной анемии. По тяжести кровопотери различают желудочное кровотечение легкой, средней и тяжелой степени.
Симптомы желудочного кровотечения
Клиника желудочного кровотечения во многом зависит от его интенсивности и длительности. Кратковременные неинтенсивные кровотечения могут проявляться только головокружениями при смене положения тела, мельканием мушек перед глазами, слабостью. При кровопотере средней интенсивности кровь скапливается в полости желудка, частично попадает в двенадцатиперстную кишку. Под воздействием желудочного сока гемоглобин окисляется, превращаясь в гематин. Когда скопившаяся кровь достигает определенного объема, возникает рвота кровянистым содержимым, цвет которого из-за примеси гематина напоминает «кофейную гущу». Если же кровотечение интенсивное, полость желудка заполняется очень быстро и гемоглобин не успевает окислиться. В этом случае в рвотных массах будет содержаться большое количество алой крови. Попавшая в двенадцатиперстную кишку кровь, проходя через весь пищеварительный тракт, также подвергается изменениям, окрашивая стул в черный цвет.
Кроме рвоты «кофейной гущей» и мелены, хроническое желудочное кровотечение проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, бледностью кожи и слизистых. Острое кровотечение предполагает быстрое появление перечисленных симптомов, пациент предъявляет жалобы на мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот. При значительной кровопотере могут отмечаться нарушения сознания (вплоть до комы), развивается геморрагический шок. При профузном кровотечении либо несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью желудочное кровотечение может привести к смерти пациента.
Диагностика желудочного кровотечения
Если у пациента имеется одно из предрасполагающих заболеваний, гастроэнтеролог может заподозрить желудочное кровотечение при наличии жалоб на слабость, утомляемость, бледность. В первую очередь назначаются клинические анализы: развернутое исследование крови с определением уровня Hb и тромбоцитов, анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Данные анализы могут выявить значительное снижение уровня гемоглобина, нарушения свертывающей системы крови.
Однако основным методом диагностики желудочного кровотечения является гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистой желудка. Консультация врача-эндоскописта с проведением ЭГДС позволит обнаружить варикозно расширенные вены пищевода и верхних отделов желудка, которые могли послужить источником кровотечения. Кроме того, имеется возможность выявить эрозии и язвы желудка, разрывы слизистой оболочки (при синдроме Меллори-Вейса). Для выявления заболеваний, которые могут привести к возникновению желудочного кровотечения, используют УЗИ органов брюшной полости и другие вспомогательные методики диагностики.
Лечение желудочного кровотечения
Лечение умеренного желудочного кровотечения, не вызывающего значительного ухудшения состояния пациента, может проводиться амбулаторно или в отделении гастроэнтерологии. Для консервативной остановки кровотечения назначают гемостатические лекарственные средства, для коррекции постгеморрагической анемии применяются препараты железа. При возникновении острого, обильного кровотечения требуется обязательная госпитализация в стационар с использованием хирургического гемостаза.
При поступлении в отделение пациента с профузным желудочным кровотечением ему обеспечивают полный покой, надежный венозный доступ, начинают интенсивное восполнение объема циркулирующей крови кристаллоидными, коллоидными растворами и препаратами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, эритроцитарная масса). На область желудка помещают пузырь со льдом. После относительной стабилизации состояния проводится экстренная остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии, прошивание кровоточащей язвы желудка. Если причиной кровотечения является язва желудка, проводится ее иссечение, а в некоторых случаях – резекция желудка (удаляется 2/3 органа и создается анастомоз между культей желудка и кишечником).
После осуществления инструментального гемостаза назначается антисекреторная и симптоматическая терапия, направленная на профилактику возникновения повторных желудочных кровотечений. Пациента следует уведомить о том, что несвоевременно распознанное желудочное кровотечение может привести к развитию выраженной анемии, геморрагического шока, острой почечной недостаточности, а в последующем – к полиорганной недостаточности и смерти. Именно поэтому так важно выполнять все рекомендации гастроэнтеролога, провести полный курс антисекреторной терапии.
Отмечено, что в группе пациентов молодого и среднего возраста использование эндоскопического гемостаза в сочетании с антисекреторной терапией приводит к наилучшим результатам, частота рецидивов в этих возрастных группах минимальная. Однако у пожилых пациентов эффективность данной методики не столь высока, а достаточно частые случаи повторных желудочных кровотечений у больных в возрасте приводят к увеличению летальности от данного осложнения до 50%.
Прогноз и профилактика желудочного кровотечения
Прогноз при желудочном кровотечении зависит от степени его тяжести и своевременности диагностики и лечения. При хронических низкоинтенсивных кровотечениях прогноз относительно благоприятный, своевременно проведенное лечение основного заболевания значительно улучшает качество жизни пациента, снижает риск смертельных осложнений. Профузные желудочные кровотечения имеют очень плохой прогноз. Связано это с затруднениями диагностики, поздним началом адекватной терапии. Острые обильные желудочные кровотечения часто заканчиваются летальным исходом.
Профилактика желудочного кровотечения заключается в предупреждении заболеваний, которые могут служить причиной развития данного осложнения. Необходимо ежегодно посещать терапевта для раннего выявления язвенной болезни, других заболеваний ЖКТ, системы крови. Пациентам с язвенной болезнью желудка рекомендуется проходить своевременные курсы антихеликобактерной и антисекреторной терапии.
Вконтакте
Google+
LiveJournal
Одноклассники
Мой мир
Источник
