4 т в акушерстве при кровотечениях

Причины

В первом триместре – самопроизвольный аборт, пузырный занос, внематочная беременность

Во втором – предлежание плаценты, ПОНРП.

В родах: предлежание плаценты, разрыв матки, эмболия околоплодными водами, нарушение процессов рождения последа

После родов: гипотония и атония матки, травмы родовых путей, нарушение гемостаза в связи с осложненным течением беременности и родов.

Предлежание плаценты

Называют ее расположение в нижнем маточном сегменте и области малого зева шейки матки. Частота: 1 на 200.

Этиология и патогенез

1.            Дистрофические изменения в эндометрии

2.            Рубцы на матке

3.            Многократные роды

4.            Аномалии развития матки

5.            Чаще у женщин после 35 лет

6.            У курящих чаще

Классификация

1.            Полное предлежание плаценты. Внутренний зев полностью покрыт плацентой. Разновидность – центральное предлежание.

2.            Частичное предлежание плаценты. Внутренний зев частично покрыт плацентой. Разновидность – боковое и краевое.

3.            Низкое расположение плаценты. Край плаценты располагается вблизи внутреннего зева (2-3 см)

Клиника

1.            Внезапное безболезненное маточное кровотечение. Провоцируется физ. Нагрузкой, половым контактом.

2.            В 65% случаев наблюдается в третьем триместре.

3.            Часто самостоятельно прекращается, позже –возобновляется.

4.            Каждое последующее более обильное.

5.            Кровопотеря более выражена при полном предлежании

6.            Кровь как правило алая и как правило материнская

7.            Природа кровотечения связана с «микроотслойкой» плаценты.

Диагностика

Наружное акушерское обследование по Леопольду-Левицкому:

•             В 30% случаев встречается тазовое предлежание

•             Частота прилежания плаценты в 50 раз выше при поперечном положении плода.

•             При головном предлежании – головка плода высоко над входом в таз.

Влагалищное исследование:

•             Проводить только в условиях развернутой операционной (готовой к операции), с катетеризироуванной веной и кровозамещающими  растворами.

•             1 из каждых 16 исследований приводит к обильному кровотечению

•             1 из 25 – к развитию гиповолемического шока

•             Точность такой диагностики – 43% и 69% при иследовании через шейку.

Ультразвуковое исследование

•             УЗИ точность диагностики 95%-98% при трансабдоминальном, и 100% при трансвагинальном.

Ведение

Тактика ведения определяется:

1.            Состоянием матери

2.            Состоянием плода с учетом его гестационного возраста

3.            Видом предлежания плаценты

Состояние матери:

1.            Массивное кровотечение угрожающее жизни матери независимо от сроков беремепнности –  экстренное кесарево сечение.

2.            Небольшое или умеренное кровотечение и доношенная беременность подготовка к родоразрешению.

3.            Небольшое кровотечение или умеренное кровотечение и недоношенная беременность – консервативное ведение, пролонгирование беременности.

Консервативная тактика:

•             Ограничить физ активность

•             Воздержаться от спринцеваний

•             Поддерживать уровень Hb 90-100 г/л

•             По показаниям – токолитическая терапия (препарат выбора – сульфат магния)

•             Заготовить препараты крови.

Прогноз

•             Материнская смертность близка к нулю

•             Перинатальная смертность не превышает 10%

•             При гиповолемическом шоке у матери перинатальная смертность приближается к 70%

•             При предлежании плаценты прослеживается в 2-4 раза более высокий риск врожденной аномалии плода.

Преждевременная отслойка нормальнорасположенной плаценты –

Частичное или полное отделение плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода.

Патология заключается в появлении кровотечении в децидуальную оболочку, которая после этого легко отделяется и приводит к отслойке плаценты.

Причины отслойки

1.            Фоновые факторы (предрасполагающие)

•             Экстрагенетальная патология: АГ, СД, гломерулонефрит, васкулопатии.

•             Осложнения беременности – тяжелая преэклампсия

•             Деффицит производных фолиевой кислоты в организме

•             Возраст матери, высокий паритет, курение, миома матки.

•             Многоводие, маловодие

•             ПОНРП в анамнезе (риск рецидива от 10% до 17%)

2.            Провоцирующие факторы

•             Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии

•             Травма живота

•             Абсолютно короткая пуповина в родах

•             Грубые врачебные манипуляции

•             Чрезмерная подвижность плода

Клиника

1.            Легкая степень

•             Тонус матки слегка повышен

•             Наружное кровотечение не более 100-150 мл(может не быть)

•             Состояние плода и мамы не страдает

2.            Средняя степень

•             Наружное кровотечение составляет 1500-500 мл (может не быть)

•             Тонус матки повышен. Возможна локальная болезненность

•             Дистресс плода. Редко – гибель.

•             У беременной: тахикардия, гипотония, низкое пульсовое.

3.            Тяжелая степень

•             Наружное более 500 мл

•             Матка резко напряжена и болезненна при пальпации

•             Гибель плода

•             У матери тяжелое состояние с развитием шока

•             Развивается ДВС синдром

Диагностика

Клиника:

Боль в животе, кровотечение, напряжение и болезненность матки, пари влагалищном – напряженный плодный пузырь. При узи точность не более 30%.

Может помочь определение профиля ДВС в динамике ( снижение уровня фибриногена, протромбина, тромбоцитов, факторов 5 и 8, повышается содержание ПДФ)

Ведение

1.            Легкая степень отслойки – при доношенной подготовк к родоразрешению

При беременности меньше 36 недель консервы

При повышенном тонусе матки токолитики

2.            Средняя степень

Высокая угроза летального исхода для плода и матери.

При отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано экстренное кесарево.

Контроль за ДВС профилем

3.            Тяжелая степень

Каждый летальный случай классифицируются как тяжелый.

Необходимо немедленное родоразрешение

Важно приложить усилия чтобы обеспечить роды через естественные пути в течении 10 -12 часов их закончить ( все это при соблюдении комплекса условий таких как зрелость и проходимость шейки и возможность амниотомии)

При отсутствии ДВС кесарево может спровоцировать его.

Осложнения

Геморрагический шок

ДВС

Матка Кувелера – матка пропитанная кровью или что то типа того.

Кровотечения в послеродовом периоде

Физиологическая кровопотеря не должна превышать 500 мл.

Патологическая кровопотеря подразделяется на :

1.            Компенсированную – 0,6-1%

2.            Декомпенсированную –более 1% от массы тела

Кровопотеря 1000 -1200 млсчитается массивной.

Причины

1.            Нарушение процессов отделения плаценты (недостаточная сократительная спостобность матки, аномалии прикрепления плаценты)

2.            Нарушение процессов выделения плаценты ( гипотония матки, ущемление последа в нижнем сегменте)

Тактика ведения

•             Тактика активно-выжидательная.

•             Определяется симптомами и объемом кровопотери.

•             Продолжительность 3 периода не должна превышать 30 минут.

Активное ведение третьего периода

•             Применение утеротонических средств

•             Контролируемая тракция за пуповину (спорная методика)

•             Задержка пережатия и перерезания пуповины —

•             Массаж матки после рождения последа

Клинические рекомендации канадцев по введению соскращающих средств

Окситоцин 10 МЕ внутримышечно. В нашей стране 5 МЕ внутривенно вводят. Вводится после рождения переднего плечика. В нашей стране после рождения плода.

Препараты эргометрина могут использоваться как препараты второй линии.

При недоступности окситоцина – мизопростол от 600 до 800 мкг внутрь, под язык или ректально.

Отсрочка пережатия пуповины на 1-3 мин

Тактика ведении при наличие кровотечения

1.            Посмотреть признаки отделения плаценты, если они положительны то показаны:

2.            Наружные приемы выделения последа ( прием Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревич)

Если признаки отделения отсутствуют то наружное отделение применять нельзя. Нужно применять ручное отделение плаценты.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Оно обусловленно:

Темины «4Т»:

1.            Тонус — гипотония матки

2.            Ткань – задержка частей последа

3.            Травма – разрывы мягких тканей путей или матки

4.            Тромбин – нарушение гемостаза

Гипотонические и атонические кровотечения

Этиология

1.            Состояния или заболевания матки, обуславливающие гипотонию, все экстремальные состояния родильницы сопровождающиеся нарушение перфузии крови

2.            Причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки.

3.            Дополнительные факторы (аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие вод, быстрое извлечение плода при акушерских оперциях, чрезмерно активное ведение третьего периода, наружный массаж матки, потягивание за пуповину и т. Д.)

Клиника

1.            Атоническое – матка атонична, не реагирует  на механические раздражители, кровотечение идет постоянно

2.            Гипотонический вариант кровотечения – матка расслабляется периодически, хорошо реагирует на манипуляции но эта реакция временна.

Тактика ведения

Основные правила

Адекватно оценить кровопотерю,

Вызов помощи

Никогда не повторять дважды манипуляцию, которая была неэффективна в первый раз

Соблюдать четкий алгоритм по оказанию помощи.

Лечение

Методы борьбы с гипотонией :

Медикаментозные, механические и оперативные

КАЛЕСОМА –

КА – катетеризация мочевого пузыря

ЛЕ – лед на низ живота

СО – сокращающие средства

МА – массаж матки.

Утеротоники

Окситоцин 20 -40 МЕ в 1000 мл раствора 150 мл/час

Карбетоцин 100 мкг в/в

Метилэргометрин – в/в 0,2 мг.

Синтометрин 1 мл в/в.

Мизопростол ректально 600-800 мкг.

При неэффективности утеротоников немедленно провести ручное обледование матки.

Массаж матки на кулаке может привести к выбросу в кровеное русло тканевого тромбоплатина и запуску ДВС синдрома.

Механические методы остановки при неэффективности вышенаписанного как промежуточный этап перед операцией: сдавление брюшной аорты, клеммы по Бакшееву, балонная тампонада полости матки и т. Д.

Оперативное лечение

Органосохраняющие операции:

Наложение зажимов и лигатур на сос. Пучки мат. Артерий.

Гемостатические компрессионные швы

Перевязка внутренних подвздошный артерий

Эмболизация маточных артерий.

А также:

Ампутация или экстерапация матки.