2 механизма остановки кровотечения

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА

Термином «гемостаз» обозначается совокупность процессов, препятствующих потери крови при повреждении сосудов и, вместе с тем, обусловливающих восстановление кровотока при закупорки сосуда тромбом.

В условиях патологии способность к гемостазу может нарушаться, что приводит к развитию кровоточивости или к усиленному тромбообразованию. Оба эти нарушения могут сопровождаться тяжелыми расстройствами и быть причиной смерти. Для успешной диагностики и лечения необходимо знать физиологию и патофизиологию гемостаза.

В гемостазе играют роль три взаимодействующих между собой компонента: стенки кровеносных сосудов, клетки крови и плазменные ферментные системы (система прокоагулянтов, калликреин-кининовая и фибринолитическая системы).

Различают два механизма остановки кровотечения: 1) сосудисто-тромбоцитарный или первичный; 2) коагуляционный или вторичный.

Механизм сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Этот вид гемостаза играет основную роль в остановке кровотечения из сосудов микроциркуляторного русла. В развитии этого вида гемостаза ведущую роль играют тромбоциты.

Тромбоциты или кровяные пластинки – это плоские безъядерные тельца неправильной округлой формы, диаметром 2-4 мкм, образующиеся в костном мозге путем отщепления участков протоплазмы мегакариоцитов. Этот процесс регулируется особым гуморальным фактором – тромбопоэтином, образующимся в печени.

Тромбоциты имеют довольно сложное строение. Их двупластиночная мембрана покрыта гликокаликсом, который богат гликопротеинами, выполняющими функцию рецепторов белков, через которые осуществляется активация тромбоцитов и взаимодействия с компонентами сосудистой стенки. Цитоплазма тромбоцитов содержит пероксисомы, митохондрии, плотные тельца, α-гранулы и фибриллярные структуры, позволяющие тромбоцитам изменять свою форму. В тромбоцитах имеется канальцевая система, сообщающаяся с плазмой крови.

— В α-гранулах, наиболее многочисленных, содержатся фактор Виллебранда, фибриноген, антигепариновый фактор, фибронектин и др. вещества.

— Плотные тельца содержат АМФ, АДФ, катехоламины, серотонин, гистамин.

— Пероксисомы содержат каталазу.

Тромбоциты выполняют следующие важные функции: ангиотрофическую, ангиоспастическую, образуют гемостатическую пробку, участвуют в репарации тканей, способны переносить циркулирующие иммунные комплексы.

Ангиотрофическая функция: выражается в способности тромбоцитов укреплять стенки мелких сосудов, поддерживать ее нормальную жизнедеятельность. При снижении количества тромбоцитов стенки сосудов микроциркуляторного русла становятся очень неустойчивыми к механическим воздействиям, их проницаемость повышается.

Ангиоспастическая функция: выражается в том, что тромбоциты способны поддерживать поврежденные сосуды в состоянии спазма с помощью выделяющихся из гранул адреналина, серотонина и образующегося из арахидоновой кислоты тромбоксана А2.

Участие тромбоцитов в коагуляционном гемостазе осуществляется благодаря присутствию в них фибриногена, фибринстабилизирующего фактора, антигепаринового фактора, 3-го тромбоцитарного фактора и др.

Образование тромбоцитарной гамостатической пробки. Имеет в своей основе способность тромбоцитов к адгезии и агрегации. Адгезия – это прилипание тромбоцитов к стенке поврежденных сосудов. Соприкосновение тромбоцитов с субэндотелиальным слоем сопровождается индукцией фермента гликозилтрансферазы, при помощи которой происходит взаимодействие тромбоцитов с коллагеновыми волокнами. Кроме указанного фермента в адгезии участвуют белок фибронектин и ф. Виллебранда. Последний представляет собой гликопротеид, который синтезируется в эндотелии и в мегакариоцитах, откуда поступает в плазму крови и в тромбоциты.

Процесс адгезии сопровождается изменением формы тромбоцитов из дисковидной в отросчатую и реакцией высвобождения в окружающую среду заключенных в них гранул, содержащих ранее упомянутые вещества. Вместе с тем, в активированных тромбоцитах образуется из арахидоновой кислоты тромбоксан А2, который, наряду с АДФ, серотонином, адреналином и тромбином, стимулирует агрегацию тромбоцитов, т.е. склеивание их между собой, что приводит к образованию гемостатической пробки. Агрегация тромбоцитов не развивается в отсутствии фибриногена, внеклеточного кальция, тромбоспондина. Благодаря тромбоспондину и тромбину агрегация становится необратимой.

Активацию тромбоцитов вызывают тромбин, АДФ, фактор активации тромбоцитов, катехоламины и серотонин.

Ингибиторами агрегации тромбоцитов являются NO (ф. релаксации) и простациклин. Последний образуется в эндотелиальных клетках их арахидоновой кислоты; кроме подавления агрегации, он расширяет сосуды в противоположность тромбоксану А2, который оказывает обратный эффект. При повреждении сосудистой стенки синтез простациклина снижается.

Механизм коагуляционного гемостаза

Данный вид гемостаза играет решающую роль при остановке кровотечения из крупных сосудов. Конечным результатом является образование кровяного сгустка.

В основе формирования кровяного сгустка лежит образование из фибриногена фибрина. Это происходит при участии плазменных и клеточных факторов (эндотелия, тромбоцитов и других клеток крови).

Участвующиев коагуляционном гемостазе факторыможно подразделитьна 3 группы:

1. Прокоагулянты – вещества, непосредственно участвующие в образовании фибрина;

2. Естественные антикоагулянты – факторы, подавляющие активность прокоагулянтов;

3. факторы, при участии которых осуществляется лизис кровяного сгустка (фибринолитическая система).

К прокоагулянтам относится 13 плазменных факторов, кроме них в свертывании крови участвуют прокалликреин (ф. Флетчера), Калликреин и макромолекулярный кининоген (ф. Фицджеральда). Взаимодействие плазменных факторов происходит на поверхности фосфолипидных матриц, роль которых выполняют тканевой тромбопластин и 3 тромбоцитарный фактор.

Факторы II, VII, IX, X, XI, XII, XIII являются ферментами, которые активируются в процессе свертывания.

Факторы V, VIII являются кофакторами, во много раз ускоряют действие факторов IX и X.

Как известно, процесс коагуляционного гемостаза подразделяется на три стадии:

1.Образование протромбиназы.

2.Образование тромбина.

3.Образование фибрина.

Первая стадия осуществляется по внешнему и внутреннему пути. Внутренний путь начинается с активации фактора XII при контакте с поврежденной стенкой сосуда, а так же под действием адреналина, калликреина, плазмина без травмы сосуда. Фактор XIIА в комплексе с калликреином и высокомолекулярным кининогеном активирует фактор XI → XIА. Активированный фактор XIА в комплексе с кальцием и 3 тромбоцитарным фактором активирует фактор IX, который, опять таки, в комплексе с фактором VIIIА, кальцием и 3 тромбоцитарным фактором активирует фактор X, превращая его в активный фермент – протромбиназу.

Внешний путь свертывания:выходящий из места травмы тканевой тромбопластин взаимодействует с VII фактором в присутствии кальция. Под действием этого комплекса происходит активация фактора Х → ХА.

Фактор VII может активироваться не только тканевым тромбопластином, но и факторами XIIA, XIA, калликреином, а так же может произойти его ретроградная активация факторами XA, IXA и тромбином.

Вместе с тем, фактор VIIA активирует не только фактор Х, но фактор IX, что отчасти объясняет отсутствие кровоточивости при дефиците фактора XII.

В настоящее время известно, что фактор VII, а через него и факторы IX и Х, могут активироваться плазменными липопротеинами. При повышенном содержании липопротеинов в плазме крови может произойти запуск свертывания по внешнему пути без повреждения стенок сосудов, что может быть причиной тромбоза.

Во второй стадии процесса свертывания фактор XA в комплексе с фактором V, кальцием и 3 тромбоцитарным фактором вызывает частичный протеолиз фактора II и переводит его в активную протеазу – тромбин. Последний в 3 стадии свертывания отщепляет от фибриногена два небольших фрагмента и превращает его в фибрин-мономер, который полимеризуется. При этом образуется сначала растворимый, а затем нерастворимый фибрин-полимер. Его образование происходит под действием фактора XIII. Нерастворимый фибрин-полимер выпадает в виде волокон, образующих сетку, в которой задерживаются клетки крови. Все это вместе образует кровяной сгусток, который в дальнейшем подвергается ретракции.

Процесс свертывания в норме ограничивается местом повреждения сосудов. Роль ограничителей выполняют естественные антикоагулянты (антитромбины). Они подразделяются на первичные и вторичные.

Первичные антитромбины постоянно присутствуют в крови, но действуют только на активированные факторы свертывания. Наиболее важными из них являются антитромбин III, гепарин и протеин С. Антитромбин III вместе с гепарином инактивирует все ферментные факторы свертывания (факторы IIa, VIIa, IXa, XIa, Xa, XIIa и XIIIa). Действие кофакторов V и VIII подавляются протеином С, который активизируется при взаимодействии с тромбином и белком S.

Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови. Их роль выполняют фибрин и продукты фибринолиза, а также частично деградированные факторы V, XIa ,XIIa.

Фибринолитическая система.

Фибринолитическая система состоит из плазминогена (профермента), плазмина (фермента), активаторов плазминогена и соответствующих ингибиторов… Активаторы плазминогена подразделяются на внутренние и внешние. Во внутренней… Другой активатор плазминогена фермент урокиназа, образуемая фибробластами, моноцитами/макрофагами и эндотелиальными…

Механизм развития тромбоцитопении

Недостаточное образование (продукционная тромбоцитопения) имеет место при гипопластических и апластических состояниях костного мозга в сочетании с… Тромбоцитопении, обусловленные повышенной убылью тромбоцитов из кровеносного… Повышенное разрушение кровенных пластинок может происходить под действием направленных против них антител.

Остановка кровотечения, т.е. гемостаз может осуществляться двумя путями. При повреждении мелких сосудов она происходит за счет первичного или сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Он обусловлен сужением сосудов и закупоркой отверстия склеившимися тромбоцитами. При повреждении этих сосудов происходит прилипание или адгезия тромбоцитов к краям раны. Из тромбоцитов начинают выделяться АДФ, адреналин и серотонин. Серотонин и адреналин суживают сосуд. Затем АДФ вызывает агрегацию, т.е. склеивание тромбоцитов. Это обратимая агрегация. После, под влиянием тромбина, образующегося в процессе вторичного гемостаза, развивается необратимая агрегация большого количества тромбоцитов. Образуется тромбоцитарный тромб, который уплотняется, т.е. происходит его ретракция. За счет первичного гемостаза кровотечение останавливается в течение 1-3 минут.

Вторичный гемостаз или гемокоагуляция, это ферментативный процесс

образования желеобразного сгустка — тромба. Он происходит в результате перехода растворенного в плазме белка фибриногена в нерастворимый фибрин. Образование фибрина осуществляется в несколько этапов и при участии ряда факторов свертывания крови. Они называются прокоагулянтами, так как до кровотечения находятся в неактивной форме. В зависимости от местонахождения факторы свертывания делятся на плазменные, тромбоцитарные, тканевые, эритроцитарные и лейкоцитарные. Основную роль в механизмах тромбообразования играют плазменные и тромбоцитарные факторы.

Выделяют следующие плазменные факторы, обозначаемые римскими цифрами:

I. Фибриноген. Это растворимый белок плазмы крови.

II., a2-глобулин.

III. Тромбопластин. Комплекс фосфолипидов, выделяющийся из тканей и тромбоцитов при их повреждении.

IV. Ионы кальция.

V. Проакцелерин, b-глобулин.

VI. Изъят из классификации, так как является активным V фактором.

VII. Проконвертин, b-глобулин.

VIII. Антигемофильный глобулин А. b-глобулин.

IX. Антигемофильный глобулин В. Фактор Кристмаса. Фермент протеаза.

X. Фактор Стюарта-Прауэра.

XI. Плазменный предшественник тромбопластина. Фактор Розенталя. Иногда называют антигемофильным глобулином С. Протеаза.

XII. Фактор Хагемана. Протеаза.

XIII. Фибринстабилизирующий фактор. Транспептидаза.

Все плазменные прокоагулянты, кроме тромбопластина и ионов кальция синтезируются в печени.

Имеется 12 тромбоцитарных факторов свертывания. Они обозначаются арабскими цифрами. Основные из них:

3. Участвует в образовании плазменной протромбиназы.

4. Антагонист гепарина.

6. Тромбостенин. Вызывает укорочение нитей фибрина.

10. Серотонин. Суживает сосуды, ускоряет свертывание крови.

Свертывание крови происходит в три фазы:

I. Образование активной протромбиназы. Существует 2 ее формы — тканевая и плазменная. Тканевая образуется при выделении поврежденными тканями тромбопластина и его взаимодействии с IV, V, VII и X плазменными прокоагулянтами. Тромбопластин и VII фактор-проконвертин, активируют Х фактор — Стюарта-Прауэра. После этого X фактор связывается с V — проакцелерином. Этот комплекс является тканевой протромбиназой. Для этих процессов нужны ионы кальция. Это внешний механизм активации процесса свертывания. Его длительность 15 сек.

Внутренний механизм запускается при разрушении тромбоцитов. Он обеспечивает образование плазменной протромбиназы. В этом процессе участвуют тромбопластин тромбоцитов, IV, V, VIII, IX, X, XI и XII плазменные факторы и 3 тромбоцитарный. Тромбопластин активирует XII фактор Хагемана, который вместе с 3 фактором тромбоцитов переводит в активную форму XI, фактор Розенталя. Активный XI фактор активирует IX — антигемофильный глобулин В. После этого формируется комплекс из активного IX фактора, VIII — антигемофильного глобулина А, 3 тромбоцитарного фактора и ионов кальция. Этот комплекс обеспечивает активацию X факторa — Стюарта-Прауэра. Комплекс активного X, V фактора — проакцелерина и 3 фактора тромбоцитов является плазменной протромбиназой. Продолжительность этого процесса 2-10 мин.

II. Переход протромбина в тромбин. Под влиянием протромбиназы и IV фактора — ионов кальция, переходит в тромбин. В эту же фазу под действием тромбина происходит необратимая агрегация тромбоцитов.

III. Образование фибрина. Под влиянием тромбина, ионов кальция и XIII — фибринстабилизирующего фактора, фибриноген переходит в фибрин. На первом этапе под действием тромбина фибриноген расщепляется на 4 цепи фибрина мономера. Соединяясь между собой они формируют волокна фибрина-полимера. После этого XIII фактор, активируемый ионами кальция и тромбином, стимулирует образование прочной сети нитей фибрина. В этой сети задерживаются форменные элементы крови. Возникает тромб.

На этом процесс тромбообразования не заканчивается. Под влиянием 6 фактора тромбоцитов — тромбостенина нити фибрина укорачиваются. Происходит ретракция т.е. уплотнение тромба. Одновременно сокращающиеся нити фибрина стягивают края раны, что способствует ее заживлению.

При отсутствии какого-либо прокоагулянта свертывание крови нарушается. Например встречаются врожденные нарушения выработки фибриногена — гипофибринемия, синтеза проакцелерина и проконвертина в печени. При наличии патологического гена в Х-хромосоме нарушается синтез антигемофильного глобулина А и возникает классическая гемофилия. При генетической недостаточности антигемофильного глобулина В, X, XI, XII, XIII факторов также ухудшается свертывание крови. При тромбоцитопении гемокоагуляция также нарушается.

Так как жирорастворимый витамин К имеет исключительное значение для синтеза протромбина, VII, IX и X плазменных факторов, его недостаток в печени ведет к нарушению механизмов свертывания. Это наблюдается при нарушениях функций печени, ухудшении всасывания жиров, угнетении желчеобразования.

Фибринолиз

После заживления стенки сосуда необходимость в тромбе отпадает. Начинается процесс его растворения — фибринолиз. Кроме того, небольшое количество фибриногена постоянно переходит в фибрин. Поэтому фибринолиз необходим и для уравновешивания этого процесса. Фибринолиз такой же цепной процесс, как и свертывание крови. Он осуществляется ферментной фибринолитической системой. В крови содержится неактивный фермент — плазминоген. Под действием ряда других ферментов он переходит в активную форму — плазмин. Плазмин по составу близок к трипсину. Под влиянием плазмина от фибрина отщепляются белки, которые становятся растворимыми. В последующем они расщепляются пептидазами крови до аминокислот. Активация плазминогена происходит несколькими путями. Во-первых, он может активироваться плазмокиназами эндотелиальных и других клеток. Особенно много плазмокиназ в мышечных клетках матки. Во-вторых, его может активировать XII фактор Хагемана совместно с ферментом калликреином. В третьих, переводит его в активную форму фермент урокиназа, образующийся в почках. При инфицировании организма активатором плазминогена может служить стрептокиназа бактерий. Поэтому инфекция попавшая в рану, распространяется по сосудистому руслу. В клинике стрептокиназу используют для лечения тромбозов. Фибринолиз продолжается в течение нескольких суток. Для инактивации плазмина в крови находятся его антагонисты — антиплазмины. Их действие направлено на сохранение тромба. Поэтому во внутренних слоях тромба преобладает плазмин, наружных — антиплазмин.

Противосвертывающая система

В здоровом организме не возникает внутрисосудистого свертывания крови, потому что имеется и система противосвертывания. Обе системы находятся в состоянии динамического равновесия. В противосвертывающую систему входят естественные антикоагулянты. Главный из них антитромбин III. Он обеспечивает 70-80% противосвертывающей способности крови. Антитромбин III тормозит активность тромбина и предотвращает свертывание на II фазе. Свое действие он оказывает через гепарин. Это полисахарид, который образует комплекс с антитромбином. После связывания антитромбина с гепарином, этот комплекс становится активным антикоагулянтом. Другими компонентами этой системы являются антитромбопластины. Это белки C и S, которые синтезируются в печени. Они инактивируют V и VIII плазменные факторы. В мембране эндотелия сосудов имеется белок тромбомодулин, который активирует белок С. Благодаря этому предупреждается возникновение тромбозов. При недостатке этого белка С в крови возникает наклонность к тромбообразованию. Кроме того, имеются антагонисты антигемофильных глобулинов А и В.